奈良東病院の死亡事故。酸素チューブのご接続

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【奈良東病院の事故記事:4行要約】

奈良東病院で看護婦のミスによる死亡事故が起こった

看護婦は医師の指示を仰がない上に、酸素チューブを誤接続していた

③奈良東病院は、患者の対応マニュアルを整備したようだが・・・

業務上過失致死じゃないのか?

奈良東病院の死亡事故の報道内容

齢者医療・介護が専門の奈良東病院(奈良県天理市)で平成28年8月、看護師らが80代の男性患者を入浴させる際に、酸素吸入チューブの接続方法を誤った結果、容体が急変し、死亡していたことが16日、同病院への取材で分かった。病院側は医療事故として遺族に説明し、すでに再発防止策も講じたという。

病院によると、男性は誤嚥(ごえん)性肺炎を繰り返すようになり、気道確保のために鼻からチューブを入れる措置を取っていた。

当時病院に勤務していた30~50代の女性看護師3人が、医師の判断を仰がずに男性に酸素吸入チューブを接続。本来は男性と酸素ボンベとの間に「T字コネクター」と呼ばれる器具を装着すべきだったが怠ったため、酸素ボンベから空気が一方的に男性に流れ込み、排気ができずに呼吸困難になったという。

病院では事故後、呼吸管理が必要な患者の対応マニュアルや職員の研修体制を整備するなど、再発防止策を講じたという。

病院は「医療事故の責任を感じている。二度と起こらないよう、教育と職員間の情報共有を徹底したい」とコメントした。

奈良東病院は平成元年に設立され、病床数は260。運営グループは関西地方で、認知症高齢者グループホームなど42施設を運営している。

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奈良東病院の看護婦がやったことは業務上過失致死にはならないのか

いろいろ調べてみると、高濃度カリウムのご投与など、看護婦の手順ミスによって業務上過失致死で書類送検されているケースは多いようだ。

そしてその後の対応は、「病院内で研修を徹底して、マニュアルに従事させるようにしますよー」という今回のケースと全く同じである。

看護婦は誤った行為をしたのは間違いないが、看護婦だけの責任とはとても思えない

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病院の業務上過失致死問題について

今回の問題ら、看護婦の誤りによって死亡事故が起こったとき、大抵の場合看護婦だけが書類送検されるのが通例のようだ。

もちろん誤ったのは看護婦なのだから当然のように見えるが、僕はそうは思えない。というのは、人間は誤る生き物だ。そして誤る生き物だからこそ、病院はマニュアルを徹底的に叩き込んでいなければならないと思う。

今回の奈良東病院の対応もおかしなものである。

「呼吸管理が必要な患者の対応マニュアルや職員の研修体制を整備する」

つまりは、奈良東病院は今まで呼吸管理に必要なマニュアルを徹底整備していなかったということだ。これでは「いつかは誰かがミスをする状況にあった病院で、たまたま該当看護婦が生贄になって、病院が体裁を保っているようにしか思えない。

これから看護婦が業務上過失致死で捕まり、病院や医者がなんのお咎め無しという状態におさまったとしたら、後味の悪いことになるのは間違いない

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